Multiple Sklerose ist eine entzündlich-demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems mit heterogenem Verlauf und variabler klinischer Ausprägung. Das gilt auch für die Dysphagie: Sie ist weder immer vorhanden noch immer gleich. Sie hängt vom Läsionsmuster, vom Krankheitsverlauf und vom aktuellen Schubgeschehen ab. Das macht sie diagnostisch manchmal flüchtig und therapeutisch planungsintensiv.
Häufigkeit und Verlauf
Etwa 30 bis 45 Prozent der MS-Patienten entwickeln im Verlauf eine Dysphagie. Die Häufigkeit korreliert mit dem Behinderungsgrad (EDSS) und steigt mit Krankheitsdauer und -progression. Bei schwerer MS – EDSS ≥ 7 – ist Dysphagie die Regel, nicht die Ausnahme.
Wichtig: Die Selbstwahrnehmung ist auch bei MS oft eingeschränkt – nicht so systematisch wie bei Parkinson, aber relevant genug, um proaktiv zu screenen, statt auf Beschwerden zu warten.
Pathophysiologie
Demyelinisierende Läsionen können nahezu überall im Gehirn und Rückenmark auftreten. Für die Schluckfunktion relevant sind vor allem:
- Hirnstammläsionen: Direkte Beteiligung der Schluckzentren (Nucleus ambiguus, Nucleus tractus solitarii) und der Hirnnervenaustritte. Hier entsteht das klinisch schwerste Störungsbild mit pharyngealer Dysfunktion, reduzierter Larynxelevation und stiller Aspiration.
- Kortikale und subkortikale Läsionen: Ähnlich wie nach Schlaganfall – Beeinträchtigung der oralen Phasen, verlangsamter Transport, eingeschränkte Koordination.
- Kleinhirnläsionen: Koordinationsstörungen können das Timing des Schluckablaufs beeinflussen – Ataxie des Schluckens mit unregelmäßigem, schlecht koordiniertem Bewegungsmuster.
In der Praxis ist das Bild fast immer gemischt: Mehrere Läsionsorte, mehrere Phasen betroffen, häufig kein klares Einzelmuster wie bei einem umschriebenen Schlaganfall.
Fatigue als Therapiefaktor
Fatigue ist bei MS eines der häufigsten und klinisch bedeutsamsten Symptome – und es beeinflusst das Schlucken direkt. Ein Patient, der morgens gut schluckt, kann am Abend nach einem anstrengenden Tag erhebliche Einbußen zeigen. Mahlzeiten am Ende des Tages oder nach körperlicher Belastung sind riskanter.
Das bedeutet für die Therapieplanung: Günstige Zeitfenster identifizieren (oft morgens), Mahlzeiten nicht nach Erschöpfungsphasen legen, Portionsgrößen anpassen, Pausen einbauen. Und: Die FEES zu einem ungünstigen Zeitpunkt zeigt eine andere Situation als dieselbe Patientin ausgeruht am Morgen.
Schübe und Remissionen
Bei schubförmig-remittierendem Verlauf (RRMS) kann eine Dysphagie im Schub akut auftreten und sich in der Remission teilweise oder vollständig zurückbilden. Das klingt nach guter Nachricht – ist aber therapeutisch komplex. Denn was sich im Schub als schwere Dysphagie mit Aspirationsrisiko darstellt, kann nach vier Wochen Kortison-Behandlung kaum noch nachweisbar sein. Und dann ist da noch der nächste Schub.
Therapeutisch bedeutet das: Im Schub kompensatorisch und sicherheitsorientiert vorgehen. In der Remission das verbliebene Defizit rehabilitieren und das Wiederholungsrisiko einschätzen. Regelmäßige Verlaufsuntersuchungen sind besonders bei dieser Verlaufsform sinnvoll.
Diagnostisches Vorgehen
Die klinische Schluckuntersuchung gibt erste Hinweise, ist aber auch hier unzureichend bei Verdacht auf stille Aspiration. Die FEES ist das Mittel der Wahl – und sie sollte zu einem Zeitpunkt durchgeführt werden, der repräsentativ für das Alltagsrisiko ist: nicht nur morgens ausgeruht, wenn die Patientin am besten ist.
Verlaufsuntersuchungen sollten bei klinischer Veränderung, nach Schüben und bei Progression des EDSS wiederholt werden.
Therapeutische Strategien
Es gibt keine MS-spezifischen Therapieverfahren in der Dysphagiebehandlung. Die Prinzipien sind dieselben wie bei anderen zentralen Dysphagien – aber die Anwendung muss an Verlauf und Fatigue angepasst sein.
- Therapiefrequenz und Timing: Kurze, intensive Einheiten zu günstigen Zeitpunkten sind effektiver als lange Sitzungen in Erschöpfungsphasen.
- Kompensatorische Strategien im Schub: Kostanpassung, Kopfhaltungsmanöver – instrumentell validiert.
- Restituierende Therapie in Remissionsphasen: Muskelkräftigung, Koordinationsübungen – solange kognitive und motorische Ressourcen vorhanden.
- Fatigue-Management: In Abstimmung mit Neurologie und Ergotherapie. Das Schlucken ist Teil des Gesamtbefunds, nicht losgelöst davon.
- Kontinuierliche Verlaufskontrolle: MS ist eine Erkrankung mit Auf und Ab. Ein einmaliger Befund ist eine Momentaufnahme.