Die klinische Schluckuntersuchung (KSU) ist die Basisuntersuchung jeder logopädischen Dysphagiediagnostik. Sie kommt ohne technische Hilfsmittel aus, ist am Patientenbett durchführbar und liefert eine strukturierte Einschätzung aller schluckrelevanten Funktionen. Gleichzeitig ist sie kein Verfahren, das Aspirationssicherheit garantieren kann – und wer sie als solches einsetzt, handelt fahrlässig.
Die KSU beantwortet die Frage: Gibt es Hinweise auf eine Schluckstörung, und wie präsentiert sie sich klinisch? Sie beantwortet nicht die Frage: Aspiriert dieser Patient? Das ist ein fundamentaler Unterschied, der in der klinischen Kommunikation nicht verschwimmen darf.
Aufbau und Inhalte
Eine vollständige KSU gliedert sich in mehrere Abschnitte, die aufeinander aufbauen. Kein Abschnitt ist optional – wer nur einen Schluckversuch durchführt und den Rest weglässt, macht kein Assessment, sondern einen Wasserschlucktest.
1. Anamnese und Vorinformation
Bevor der Patient den ersten Schluck nimmt, hast du hoffentlich Folgendes bereits recherchiert: Grunderkrankung und Läsionslokalisation, bisheriger Verlauf, Medikation (Sedativa, Anticholinergika, Neuroleptika – alle beeinflussen das Schlucken), Ernährungsstatus, Ernährungsform aktuell (oral, Sonde, PEG), Vorgeschichte von Aspirationspneumonien.
Die Eigenanamnese des Patienten ist ein eigenständiger Informationskanal: Husten beim Essen? Welche Konsistenzen? Nahrungsvermeidung? Schmerzen? Gewichtsverlust? Und die wichtige Metainformation: Wie zuverlässig ist diese Selbsteinschätzung – bei Parkinson, Demenz oder Neglect?
2. Vigilanz und Compliance
Vigilanz und Aufmerksamkeit sind entscheidende Faktoren für das Aspirationsrisiko und für die Validität der Untersuchungsergebnisse. Ein Patient, der schläfrig ist, sich kaum konzentrieren kann oder auf Anweisungen nicht reliabel reagiert, hat ein erhöhtes Aspirationsrisiko – unabhängig davon, was der Schluckversuch zeigt. Und seine Untersuchungsergebnisse sind eingeschränkt interpretierbar.
Dokumentiere Vigilanz explizit. Verschiebe die Untersuchung wenn nötig auf einen besseren Zeitpunkt – besonders bei Parkinson-Patienten (Off-Phase) oder Patienten nach Narkose.
3. Orofaziale Motorik
Systematische Überprüfung der motorischen Funktionen, die am Schlucken beteiligt sind:
- Lippen: Lippenschluss, Lippenkraft (Widerstandsprüfung), Symmetrie. Reduzierter Lippenschluss → Drooling, Leaking.
- Kiefer: Öffnung, Seitenbewegung, Kraft. Trismus ist relevant, besonders nach Bestrahlung.
- Zunge: Protrusion, Lateralbewegung, Elevation, Kraft (gegen Zungenspatel oder Finger). Zungenatrophie, Faszikulationen (ALS-Hinweis), Tremor (Parkinson).
- Gaumensegel: Symmetrie in Ruhe und bei Phonation (Aaah). Einseitige Deviation deutet auf ipsilaterale Parese – kontralaterale Läsion.
- Pharynxwand: Würgereflex – vorhanden, reduziert, fehlend, hypersensibel. Wichtig: Der Würgereflex ist kein Proxy für den Schluckablauf. Sein Fehlen bedeutet nicht Aspiration, sein Vorhandensein bedeutet nicht Sicherheit.
4. Sensibilität
Die Sensibilität der schluckrelevanten Strukturen ist entscheidend für die sensorische Rückmeldung an die Schluckzentren im Hirnstamm. Reduzierte Sensibilität – besonders im Pharynx und Larynx – erhöht das Risiko stiller Aspiration erheblich.
Klinisch prüfbar: orale Sensibilität (Wangen, Zunge, Gaumen) mit Wattestäbchen oder Zungenspatel, symmetrisch und seitenvergleichend. Pharyngeale und laryngeale Sensibilität ist klinisch nur indirekt einschätzbar – über Würgereflex und Reaktion auf Testkost. Die direkte Messung ist nur mit FEES-LST (Laryngeal Sensory Testing) möglich.
Hinweis: Reduzierte Sensibilität in den Wangentaschen bedeutet, dass dort Residuen verbleiben können, ohne dass der Patient sie wahrnimmt. Frage direkt nach.
5. Stimmqualität und Phonation
Die Stimme gibt Hinweise auf den laryngealen Status:
- Heiserkeit, Rauigkeit: Mögliche Stimmlippenpathologie oder -lähmung.
- Hauchigkeit: Glottisschlussinsuffizienz – erhöhtes Aspirationsrisiko durch eingeschränkten subglottischen Druck.
- Wet voice (nasse Stimme): Speichel oder Material auf oder nahe den Stimmlippen – Hinweis auf eingeschränkte Clearance oder Aspiration. Prüfe nach dem Räuspern: bessert sich der Stimmklang? Das deutet auf supraglottisch liegendes Material.
Stimmprobe vor und nach jedem Schluckversuch – das ist Standard, nicht optional.
6. Hustenfunktion
Der willkürliche Hustenstoß ist der einzige verlässlich klinisch beurteilbare Schutzreflex bei Aspiration. Ist er kraftlos – kaum hörbar, nur hauchend – ist das Risiko hoch, dass im Fall einer Aspiration das aspirierte Material nicht aus den Atemwegen befördert werden kann.
Bitte den Patienten zu kräftigem Husten. Hör hin: kraftvoll und produktiv? Oder schwach, still, ineffektiv? Dokumentiere das explizit. Patienten mit stark reduziertem Husten haben ein qualitativ anderes Risikoprofil als solche mit erhaltenem Husten – das muss in der Empfehlung und im Befund abgebildet sein.
7. Larynxpalpation
Die manuelle Palpation des Larynx während des Schluckens – also das Erspüren der Larynxelevation von außen – wird in vielen Lehrbüchern beschrieben und im klinischen Alltag häufig eingesetzt. Die Evidenzlage dafür ist allerdings ernüchternd: Vergleichende Studien konnten nicht belegen, dass die Beurteilung der Larynxelevation durch Palpation zuverlässig und valide ist. Die inter-rater-Reliabilität ist eingeschränkt, und das Ergebnis ist mit der FEES nicht gut korreliert.
Das bedeutet nicht, dass du es weglassen sollst – der Handkontakt gibt dir ein grobes Bild. Aber es bedeutet, dass du daraus keine therapeutisch relevanten Schlüsse ziehen solltest, ohne instrumentelle Bestätigung.
8. Schluckversuche
Der Schluckversuch ist der zentrale Teil der KSU – aber er steht am Ende, nicht am Anfang. Du testest mit verschiedenen Konsistenzen und steigenden Volumina:
| Konsistenz | Volumen | Beobachtung | Abbruchkriterium |
|---|---|---|---|
| Breiig (z.B. Joghurt) | 3 ml, 5 ml, 10 ml | Lippenschluss, Kauakt, Boluskontrolle, Speisereste im Mund | Würgen, Ausspucken, starkes Husten |
| Flüssig (Wasser) | 3 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml | Husten, Stimmveränderung, Latenz, Atemrhythmus | Husten, wet voice, Sättigungsabfall (wenn Pulsoxi vorhanden) |
| Fest (Brot, Keks) | Klein | Kauakt, Bolusformung, Schluckdauer, Residuen | Würgen, Husten, Verbleib im Mund |
Beobachte nach jedem Schluck: Stimmqualität (sofort danach), Husten, Räuspern, Atemrhythmus, Gesichtsausdruck. Lass Pause zwischen den Schlucken. Druck beim Testen erhöht das Aspirationsrisiko.
Bekannte Screening-Instrumente
GUSS – Gugging Swallowing Screen
Der GUSS (Trapl et al. 2007) wurde für den Einsatz durch Pflegekräfte auf Stroke Units entwickelt. Er kombiniert eine Voruntersuchung (Wachheit, Husten, Räuspern, Speichelschlucken) mit einem direkten Schluckversuch in steigenden Konsistenzen. Das Ergebnis ist ein Score von 0–20 mit abgeleiteter Ernährungsempfehlung.
Der GUSS ist ein valides Pflegescreening – für genau diesen Zweck. Er ist kein logopädisches Diagnoseinstrument und ersetzt die logopädische Schluckuntersuchung nicht. Sein Ergebnis beantwortet die Frage, ob eine logopädische Abklärung indiziert ist. Was die Dysphagie genau ist, wie sie therapeutisch angegangen wird und ob stille Aspiration vorliegt – das beantwortet er nicht.
Wasserschlucktest nach Daniels
5 ml, 10 ml, 20 ml Wasser – jeweils zwei Versuche, dann Stimmprobe. Ausgewertet wird auf: Dysphonie, Dysarthrie, abnormer Würgereflex, willkürlicher Husten, Husten nach Schlucken, Stimmveränderung nach Schlucken. Bei zwei positiven Kriterien gilt der Test als positiv.
Sensitivität ~92,7 %, Spezifität ~66,7 % – für die Fragestellung, ob überhaupt eine Dysphagie vorliegt. Das ist für ein Screening akzeptabel. Für eine Therapieplanung ist es nicht ausreichend. Kein Schluckversuch mit Wasser erlaubt eine Aussage über das Verhalten mit breiigen oder festen Konsistenzen – oder über stille Aspiration.
Grenzen der KSU
Stille Aspiration – das wichtigste klinische Problem – ist mit der KSU nicht zuverlässig erkennbar. Studien zeigen, dass die KSU bei bis zu 40–50 % stiller Aspirationsereignisse kein Signal liefert. Kein Husten. Keine Stimmveränderung. Kein auffälliges Verhalten.
Das bedeutet: Ein unauffälliger KSU-Befund schließt stille Aspiration nicht aus. Bei Hochrisikogruppen – Hirnstammläsionen, ALS, schwere Hirnverletzung, Langzeitbeatmung, jede Konstellation mit bekannt reduzierter laryngealer Sensibilität – ist die instrumentelle Diagnostik kein optionaler Schritt. Sie ist Pflicht.